sexta-feira, 18 de março de 2011

Unimed é condenada a pagar mais de R$ 100 mil por negativa de coberturaTJ

Fonte: TJ/CE

De acordo com os autos (nº 436189-18.2010.8.06.0001/0), no dia 27 de novembro de 2009, A.B.B. sofreu desmaio e foi levado ao Hospital da Unimed, onde recebeu o diagnóstico de labirintite aguda. O paciente procurou especialista, que solicitou vários exames. Só então foi diagnosticado que ele havia sofrido acidente vascular cerebral grave, necessitando com urgência de cirurgia de descompressão craniana.

No entanto, o segurado teve o custeio dos materiais para a realização do procedimento negado pela operadora. A família do paciente ficou obrigada a arcar com parte dos custos, desembolsando a quantia de R$ 6.533,73, paga por um dos autores da ação, B.G. (cunhado de A.B.B.).

Após a cirurgia, o paciente foi submetido a novos exames, que constataram problema cardiológico congênito, chamado forame oval patente (FOP). Considerando a cobertura nacional do plano de saúde contratado e diante da gravidade do quadro clínico, A.B.B. optou por atendimento médico junto à rede credenciada de São Paulo.

Ele foi atendido por especialista, que recomendou a realização de oclusão percutânea do FOP com prótese intracardíaca, mas novamente foi negado pela Unimed, sob a justificativa de não existir cobertura para o mesmo. L.L.B., irmã do paciente, teve que arcar com os custos do procedimento cirúrgico, no valor de R$ 43.266,00, além de exames, no valor de R$ 367,00.

Na contestação, a Unimed alegou que o plano não prevê a prestação de serviços de forma irrestrita e ilimitada e, dentre as limitações legalmente previstas, estaria o custeio de materiais e medicamentos importados não nacionalizados.

Na decisão, o juiz considerou que a autorização para um procedimento médico deve incluir os meios necessários para tal fim, sob pena de se tornar uma atitude inócua. O magistrado ressaltou que a negativa de cobertura indevida acarreta, indiscutivelmente, dano material e moral indenizáveis.

A situação informada nos autos deixa transparecer uma situação de constrangimento ímpar, colocando em risco a própria vida do paciente, afirmou. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico da última quinta-feira (03/03).

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